quarta-feira, 18 de julho de 2012
TOC, ou transtorno obsessivo-compulsivo.
É um distúrbio psiquiátrico de ansiedade descrito no “Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais” da Associação de Psiquiatria Americana, que se caracteriza pela presença de crises recorrentes de obsessões e compulsões.
Entende-se por obsessão pensamentos, idéias e imagens que invadem a pessoa insistentemente, sem que ela queira. Como um disco riscado que se põe a repetir sempre o mesmo ponto da gravação, eles ficam patinando dentro da cabeça e o único jeito para livrar-se deles por algum tempo é realizar o ritual próprio da compulsão, seguindo regras e etapas rígidas e pré-estabelecidas que ajudam a aliviar a ansiedade. Alguns portadores dessa desordem acham que, se não agirem assim, algo terrível pode acontecer-lhes. No entanto, a ocorrência dos pensamentos obsessivos tende a agravar-se à medida que são realizados os rituais e pode transformar-se num obstáculo não só para a rotina diária da pessoa como para a vida da família inteira.
domingo, 12 de fevereiro de 2012
As crianças e o Medo
O medo excessivo causa reações fisiológicas e comportamentais na criança. Coração palpitante, calafrios, suor nos pés e nas mãos, sono intranquilo, descontrole para fazer xixi, diarreia e dor de barriga são alguns dos indícios do problema.
quarta-feira, 8 de fevereiro de 2012
Dislexia
A DISLEXIA pode se apresentar quando uma criança saudável, inteligente, com estímulos sócio culturais adequados e sem problemas de ordem sensorial ou emocional, tem uma dificuldade acima do comum em aprender a ler.
O ideal é realizar o diagnóstico da DISLEXIA o mais cedo possível, para amenizar ou evitar um comprometimento social e emocional do indivíduo ao longo da sua vida, e, ainda, minimizando os aspectos da dificuldade de aprendizagem.
A dislexia é persistente, mas não é uma incapacidade e sim uma dificuldade a ser vencida com sucesso.
A DISLEXIA, de causa genética e hereditária, é um transtorno ou distúrbio neurofuncional, ou seja, o funcionamento cerebral depende da ativação integrada e simultânea de diversas redes neuronais para decodificar as informações, no caso, as letras do alfabeto. Quando isso não acontece adequadamente, há uma desordem no caminho das informações, dificultando o processo da decodificação das letras, o que pode, muitas vezes, acarretar o comprometimento da escrita.
O disléxico não é deficiente, é diferente.
Sinais de Alerta
Como a dislexia é genética e hereditária, se a criança possuir pais ou outros parentes disléxicos quanto mais cedo for realizado o diagnóstico melhor para os pais, à escola e à própria criança. A criança poderá passar pelo processo de avaliação realizada por uma equipe multidisciplinar especializada (vide adiante), mas se não houver passado pelo processo de alfabetização o diagnóstico será apenas de uma "criança de risco".
Haverá sempre:
dificuldades com a linguagem e escrita ;
dificuldades em escrever;
dificuldades com a ortografia;
lentidão na aprendizagem da leitura;
Haverá muitas vezes :
disgrafia (letra feia);
discalculia, dificuldade com a matemática, sobretudo na assimilação de símbolos e de decorar tabuada;
dificuldades com a memória de curto prazo e com a organização’;
dificuldades em seguir indicações de caminhos e em executar seqüências de tarefas complexas;
dificuldades para compreender textos escritos;
dificuldades em aprender uma segunda língua.
Haverá às vezes:
dificuldades com a linguagem falada;
dificuldade com a percepção espacial;
confusão entre direita e esquerda.
Pré -Escola
Fique alerta se a criança apresentar alguns desses sintomas:
Dispersão;
Fraco desenvolvimento da atenção;
Atraso no desenvolvimento da fala e da linguagem;
Dificuldade em aprender rimas e canções;
Fraco desenvolvimento da coordenação motora;
Dificuldade com quebra cabeça;
Falta de interesse por livros impressos;
O fato de apresentar alguns desses sintomas não indica necessariamente que ela seja disléxica; há outros fatores a serem observados. Porém, com certeza, estaremos diante de um quadro que pede uma maior atenção e/ou estimulação.
Idade Escolar
Nesta fase, se a criança continua apresentando alguns ou vários dos sintomas a seguir, é necessário um diagnóstico e acompanhamento adequado, para que possa prosseguir seus estudos junto com os demais colegas e tenha menos prejuízo emocional:· Dificuldade na aquisição e automação da leitura e escrita;
Pobre conhecimento de rima (sons iguais no final das palavras) e aliteração (sons iguais no início das palavras);
Desatenção e dispersão;
Dificuldade em copiar de livros e da lousa;
Dificuldade na coordenação motora fina (desenhos, pintura) e/ou grossa (ginástica,dança,etc.);
Desorganização geral, podemos citar os constantes atrasos na entrega de trabalhos escolares e perda de materiais escolares;
Confusão entre esquerda e direita;
Dificuldade em manusear mapas, dicionários, listas telefônicas, etc...
Vocabulário pobre, com sentenças curtas e imaturas ou sentenças longas e vagas;
Dificuldade na memória de curto prazo, como instruções, recados, etc...
Dificuldades em decorar seqüências, como meses do ano, alfabeto, tabuada, etc..
Dificuldade na matemática e desenho geométrico;
Dificuldade em nomear objetos e pessoas (disnomias)
Troca de letras na escrita;
Dificuldade na aprendizagem de uma segunda língua;
Problemas de conduta como: depressão, timidez excessiva ou o ‘’palhaço’’ da turma;
Bom desempenho em provas orais.
Se nessa fase a criança não for acompanhada adequadamente, os sintomas persistirão e irão permear a fase adulta, com possíveis prejuízos emocionais e conseqüentemente sociais e profissionais.
Adultos
Se não teve um acompanhamento adequado na fase escolar ou pré-escolar, o adulto disléxico ainda apresentará dificuldades;
Continuada dificuldade na leitura e escrita;
Memória imediata prejudicada;
Dificuldade na aprendizagem de uma segunda língua;
Dificuldade em nomear objetos e pessoas (disnomia);
Dificuldade com direita e esquerda;
Dificuldade em organização;
Aspectos afetivos emocionais prejudicados, trazendo como conseqüência: depressão, ansiedade, baixa auto estima e algumas vezes o ingresso para as drogas e o álcool.
http://www.dislexia.org.br/
O ideal é realizar o diagnóstico da DISLEXIA o mais cedo possível, para amenizar ou evitar um comprometimento social e emocional do indivíduo ao longo da sua vida, e, ainda, minimizando os aspectos da dificuldade de aprendizagem.
A dislexia é persistente, mas não é uma incapacidade e sim uma dificuldade a ser vencida com sucesso.
A DISLEXIA, de causa genética e hereditária, é um transtorno ou distúrbio neurofuncional, ou seja, o funcionamento cerebral depende da ativação integrada e simultânea de diversas redes neuronais para decodificar as informações, no caso, as letras do alfabeto. Quando isso não acontece adequadamente, há uma desordem no caminho das informações, dificultando o processo da decodificação das letras, o que pode, muitas vezes, acarretar o comprometimento da escrita.
O disléxico não é deficiente, é diferente.
Sinais de Alerta
Como a dislexia é genética e hereditária, se a criança possuir pais ou outros parentes disléxicos quanto mais cedo for realizado o diagnóstico melhor para os pais, à escola e à própria criança. A criança poderá passar pelo processo de avaliação realizada por uma equipe multidisciplinar especializada (vide adiante), mas se não houver passado pelo processo de alfabetização o diagnóstico será apenas de uma "criança de risco".
Haverá sempre:
dificuldades com a linguagem e escrita ;
dificuldades em escrever;
dificuldades com a ortografia;
lentidão na aprendizagem da leitura;
Haverá muitas vezes :
disgrafia (letra feia);
discalculia, dificuldade com a matemática, sobretudo na assimilação de símbolos e de decorar tabuada;
dificuldades com a memória de curto prazo e com a organização’;
dificuldades em seguir indicações de caminhos e em executar seqüências de tarefas complexas;
dificuldades para compreender textos escritos;
dificuldades em aprender uma segunda língua.
Haverá às vezes:
dificuldades com a linguagem falada;
dificuldade com a percepção espacial;
confusão entre direita e esquerda.
Pré -Escola
Fique alerta se a criança apresentar alguns desses sintomas:
Dispersão;
Fraco desenvolvimento da atenção;
Atraso no desenvolvimento da fala e da linguagem;
Dificuldade em aprender rimas e canções;
Fraco desenvolvimento da coordenação motora;
Dificuldade com quebra cabeça;
Falta de interesse por livros impressos;
O fato de apresentar alguns desses sintomas não indica necessariamente que ela seja disléxica; há outros fatores a serem observados. Porém, com certeza, estaremos diante de um quadro que pede uma maior atenção e/ou estimulação.
Idade Escolar
Nesta fase, se a criança continua apresentando alguns ou vários dos sintomas a seguir, é necessário um diagnóstico e acompanhamento adequado, para que possa prosseguir seus estudos junto com os demais colegas e tenha menos prejuízo emocional:· Dificuldade na aquisição e automação da leitura e escrita;
Pobre conhecimento de rima (sons iguais no final das palavras) e aliteração (sons iguais no início das palavras);
Desatenção e dispersão;
Dificuldade em copiar de livros e da lousa;
Dificuldade na coordenação motora fina (desenhos, pintura) e/ou grossa (ginástica,dança,etc.);
Desorganização geral, podemos citar os constantes atrasos na entrega de trabalhos escolares e perda de materiais escolares;
Confusão entre esquerda e direita;
Dificuldade em manusear mapas, dicionários, listas telefônicas, etc...
Vocabulário pobre, com sentenças curtas e imaturas ou sentenças longas e vagas;
Dificuldade na memória de curto prazo, como instruções, recados, etc...
Dificuldades em decorar seqüências, como meses do ano, alfabeto, tabuada, etc..
Dificuldade na matemática e desenho geométrico;
Dificuldade em nomear objetos e pessoas (disnomias)
Troca de letras na escrita;
Dificuldade na aprendizagem de uma segunda língua;
Problemas de conduta como: depressão, timidez excessiva ou o ‘’palhaço’’ da turma;
Bom desempenho em provas orais.
Se nessa fase a criança não for acompanhada adequadamente, os sintomas persistirão e irão permear a fase adulta, com possíveis prejuízos emocionais e conseqüentemente sociais e profissionais.
Adultos
Se não teve um acompanhamento adequado na fase escolar ou pré-escolar, o adulto disléxico ainda apresentará dificuldades;
Continuada dificuldade na leitura e escrita;
Memória imediata prejudicada;
Dificuldade na aprendizagem de uma segunda língua;
Dificuldade em nomear objetos e pessoas (disnomia);
Dificuldade com direita e esquerda;
Dificuldade em organização;
Aspectos afetivos emocionais prejudicados, trazendo como conseqüência: depressão, ansiedade, baixa auto estima e algumas vezes o ingresso para as drogas e o álcool.
http://www.dislexia.org.br/
sexta-feira, 20 de janeiro de 2012
SÍNDROME DE BOURNOUT
A rotina de trabalho também pode provocar estresse, tais como:
- Interrupções constantes,
- Pressa crônica para cumprir a maioria das prioridades diárias;
- Tarefas muito desagradáveis;
- Relacionamentos difíceis com chefes, colegas e pessoas sob nossa supervisão;
- Conflitos entre trabalho e vida pessoal.
Freudenberger, em 1974, descreveu o burnout como um "incêndio interno" resultante da tensão produzida pela vida moderna, afetando negativamente a relação subjetiva com o trabalho. Segundo Maslach, o burnout é uma síndrome psicológica resultante de estressores interpessoais crônicos no trabalho e caracteriza-se por: exaustão emocional, despersonalização (ou ceticismo) e diminuição da realização pessoal (ou eficácia profissional). A exaustão emocional (EE) caracteriza-se por fadiga intensa, falta de forças para enfrentar o dia de trabalho e sensação de estar sendo exigido além de seus limites emocionais. A despersonalização (DE) caracteriza-se por distanciamento emocional e indiferença em relação ao trabalho ou aos usuários do serviço. A diminuição da realização pessoal (RP) se expressa como falta de perspectivas para o futuro, frustração e sentimentos de incompetência e fracasso. Também são comuns sintomas como insônia, ansiedade, dificuldade de concentração, alterações de apetite, irritabilidade e desânimo.
- Interrupções constantes,
- Pressa crônica para cumprir a maioria das prioridades diárias;
- Tarefas muito desagradáveis;
- Relacionamentos difíceis com chefes, colegas e pessoas sob nossa supervisão;
- Conflitos entre trabalho e vida pessoal.
Freudenberger, em 1974, descreveu o burnout como um "incêndio interno" resultante da tensão produzida pela vida moderna, afetando negativamente a relação subjetiva com o trabalho. Segundo Maslach, o burnout é uma síndrome psicológica resultante de estressores interpessoais crônicos no trabalho e caracteriza-se por: exaustão emocional, despersonalização (ou ceticismo) e diminuição da realização pessoal (ou eficácia profissional). A exaustão emocional (EE) caracteriza-se por fadiga intensa, falta de forças para enfrentar o dia de trabalho e sensação de estar sendo exigido além de seus limites emocionais. A despersonalização (DE) caracteriza-se por distanciamento emocional e indiferença em relação ao trabalho ou aos usuários do serviço. A diminuição da realização pessoal (RP) se expressa como falta de perspectivas para o futuro, frustração e sentimentos de incompetência e fracasso. Também são comuns sintomas como insônia, ansiedade, dificuldade de concentração, alterações de apetite, irritabilidade e desânimo.
sexta-feira, 6 de janeiro de 2012
TRANSTORNO DE CONDUTA
O transtorno da conduta é um dos transtornos psiquiátricos mais freqüentes na infância e um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra infantil.3 Lembramos que o transtorno da conduta não deve ser confundido com o termo "distúrbio da conduta", utilizado no Brasil de forma muito abrangente e inespecífica para nomear problemas de saúde mental que causam incômodo no ambiente familiar e/ou escolar. Por exemplo, crianças e adolescentes desobedientes, com dificuldade para aceitar regras e limites e que desafiam a autoridade de pais ou professores costumam ser encaminhados aos serviços de saúde mental devido a "distúrbios da conduta". No entanto, os jovens que apresentam tais distúrbios nem sempre preenchem critérios para a categoria diagnóstica "transtorno da conduta". Portanto, o termo "distúrbio da conduta" não é apropriado para representar diagnósticos psiquiátricos.
O transtorno da conduta é mais freqüente no sexo masculino, independentemente da idade, e mais freqüente em crianças maiores (12-16 anos) comparadas às menores (4-11 anos), independentemente do sexo.4,5
Diagnóstico
Na base do transtorno da conduta está a tendência permanente para apresentar comportamentos que incomodam e perturbam, além do envolvimento em atividades perigosas e até mesmo ilegais. Esses jovens não aparentam sofrimento psíquico ou constrangimento com as próprias atitudes e não se importam em ferir os sentimentos das pessoas ou desrespeitar seus direitos. Portanto, seu comportamento apresenta maior impacto nos outros do que em si mesmo. Os comportamentos anti-sociais tendem a persistir, parecendo faltar a capacidade de aprender com as conseqüências negativas dos próprios atos.
O quadro clínico do transtorno da conduta é caracterizado por comportamento anti-social persistente com violação de normas sociais ou direitos individuais. Os critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno da conduta incluem 15 possibilidades de comportamento anti-social: (1) freqüentemente persegue, atormenta, ameaça ou intimida os outros; (2) freqüentemente inicia lutas corporais; (3) já usou armas que podem causar ferimentos graves (pau, pedra, caco de vidro, faca, revólver); (4) foi cruel com as pessoas, ferindo-as fisicamente; (5) foi cruel com os animais, ferindo-os fisicamente; (6) roubou ou assaltou, confrontando a vítima; (7) submeteu alguém a atividade sexual forçada; (8) iniciou incêndio deliberadamente com a intenção de provocar sérios danos; (9) destruiu propriedade alheia deliberadamente (não pelo fogo); (10) arrombou e invadiu casa, prédio ou carro; (11) mente e engana para obter ganhos materiais ou favores ou para fugir de obrigações; (12) furtou objetos de valor; (13) freqüentemente passa a noite fora, apesar da proibição dos pais (início antes dos 13 anos); (14) fugiu de casa pelo menos duas vezes, passando a noite fora, enquanto morava com os pais ou pais substitutos (ou fugiu de casa uma vez, ausentando-se por um longo período); e (15) falta na escola sem motivo, matando aulas freqüentemente (início antes dos 15 anos). Os critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno da conduta aplicam-se a indivíduos com idade inferior a 18 anos e requerem a presença de pelo menos três desses comportamentos nos últimos 12 meses e de pelo menos um comportamento anti-social nos últimos seis meses, trazendo limitações importantes do ponto de vista acadêmico, social ou ocupacional.2
Diagnósticos diferenciais incluem os transtornos reativos a situações de estresse e comportamento anti-social decorrente de quadros psicóticos (por exemplo, episódio maníaco).2 Crianças vítimas de violência doméstica podem apresentar comportamentos anti-sociais como reação a situações de estresse e adolescentes em episódio maníaco podem furtar, falsificar assinaturas em cheques ou provocar brigas com luta corporal em decorrência da exaltação do humor e não devido a transtorno da conduta.
Curso e prognóstico
Os sintomas do transtorno da conduta surgem no período compreendido entre o início da infância e a puberdade e podem persistir até a idade adulta.3 Quando iniciam-se antes dos 10 anos, observa-se com maior freqüência a presença de transtorno com déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), comportamento agressivo, déficit intelectual, convulsões e comprometimento do sistema nervoso central devido a exposição a álcool/drogas no período pré-natal, infecções, uso de medicamentos, traumas cranianos, etc., além de antecedentes familiares positivos para hiperatividade e comportamento anti-social.6 O início precoce indica maior gravidade do quadro com maior tendência a persistir ao longo da vida.6
O transtorno da conduta está freqüentemente associado a TDAH (43% dos casos) e a transtornos das emoções (ansiedade, depressão, obsessão-compulsão; 33% dos casos).7 A comorbidade com o TDAH é mais comum na infância, envolvendo principalmente os meninos, enquanto a comorbidade com ansiedade e depressão é mais comum na adolescência, envolvendo principalmente as meninas após a puberdade.
Comportamentos anti-sociais mais graves (por exemplo, brigas com uso de armas, arrombamentos, assaltos) costumam ser antecedidos por comportamentos mais leves (por exemplo, mentir, enganar, matar aulas, furtar objetos de pouco valor) e, ao longo do tempo, observa-se o abuso de álcool/drogas, principalmente no sexo masculino8 e os quadros de ansiedade e depressão, principalmente no sexo feminino.9,10
O transtorno da conduta está freqüentemente associado a baixo rendimento escolar e a problemas de relacionamento com colegas, trazendo limitações acadêmicas e sociais ao indivíduo.11,12 São freqüentes os comportamentos de risco envolvendo atividades sexuais, uso de drogas e até mesmo tentativas de suicídio. O envolvimento com drogas e gangues pode iniciar o jovem na criminalidade. Na fase adulta, notam-se sérias conseqüências do comportamento anti-social, como discórdia conjugal, perda de empregos, criminalidade, prisão e morte prematura violenta.2,13,14
A persistência de comportamentos anti-sociais no decorrer da adolescência e da vida adulta encontra-se favorecida em determinadas circunstâncias: quando o transtorno da conduta tem início precoce; quando tipos variados de comportamentos anti-sociais estão presentes, incluindo os agressivos e violentos; quando os comportamentos anti-sociais são bastante freqüentes; quando são observados em diversos ambientes (por exemplo, familiar e escolar); e quando o transtorno da conduta está associado ao TDAH.15
Eventos de vida podem favorecer a persistência do comportamento anti-social na adolescência e idade adulta. O ambiente escolar, dependendo de suas características, pode incentivar ou desestimular o comportamento anti-social. Já a falta de emprego é uma situação de estresse que o estimula, enquanto o casamento harmonioso com pessoa sem alterações de comportamento tende a diminuí-lo.10
Ao mesmo tempo em que crianças com comportamento anti-social tendem a permanecer anti-sociais na idade adulta, adultos anti-sociais tendem a ter filhos com comportamento anti-social (pais servem de modelo aos filhos), estabelecendo-se um ciclo de difícil interrupção.16
Fatores associados ao comportamento anti-social
O comportamento anti-social de crianças e adolescentes tem sido atribuído a fatores constitucionais e ambientais. Historicamente, foi com o estabelecimento de clínicas vinculadas ao juizado de menores que profissionais de saúde mental puderam observar o desenvolvimento do comportamento anti-social na infância e adolescência. Ao constatar-se a grande freqüência de problemas familiares e sociais na história de vida dos delinqüentes juvenis, formulou-se a hipótese de uma reação às adversidades encontradas tanto no ambiente familiar como na comunidade.8
Segundo Winnicott,17 quando crianças sofrem privação afetiva, manifestam-se os comportamentos anti-sociais no lar ou numa esfera mais ampla. Do ponto de vista psicodinâmico, estes comportamentos demonstram esperança em obter algo bom que foi perdido, sendo a ausência de esperança a característica básica da criança que sofreu privação. O jovem experimenta um impulso de busca do objeto, de alguém que possa encarregar-se de cuidar dele, esperando poder confiar num ambiente estável, capaz de suportar a tensão resultante do comportamento impulsivo. O ambiente é repetidamente testado em sua capacidade para suportar a agressão, tolerar o incômodo, impedir a destruição, preservando o objeto que é procurado e encontrado.17
São fatores associados a comportamento anti-social na infância: ser do sexo masculino, receber cuidados maternos e paternos inadequados, viver em meio à discórdia conjugal, ser criado por pais agressivos e violentos, ter mãe com problemas de saúde mental, residir em áreas urbanas e ter nível socioeconômico baixo.12,18,19
Alguns autores referem que a baixa renda associada ao comportamento anti-social da criança está relacionada à personalidade anti-social materna20,21 e à negligência por parte dos pais.22 De fato, pode-se supor que mães anti-sociais teriam maior dificuldade para atingir níveis de renda mais elevados, pois não manter-se-iam no emprego e teriam menor condição de manter um relacionamento estável com um marido ou companheiro que contribuísse com a renda familiar. Pais anti-sociais também são freqüentemente irresponsáveis e negligentes com seus filhos, deixando de alimentá-los adequadamente ou levá-los ao médico quando doentes. Além disso, adolescentes vivendo na pobreza e pouco valorizados pelos pais podem buscar reconhecimento pessoal e ascensão econômica através de atividades delinqüenciais grupais.23
Quanto à discórdia conjugal e a problemas mentais maternos, Shaw e Emery18 demonstraram que o conflito entre os pais e a depressão materna estavam associados a comportamentos agressivos e anti-sociais em escolares. No entanto, é preciso considerar a contribuição da criança para a qualidade do relacionamento entre pais e filhos, pois crianças difíceis de lidar, desobedientes e agressivas favorecem a desorganização do ambiente familiar e o desequilíbrio de um relacionamento conjugal mais frágil.1
Quanto ao ambiente familiar agressivo e violento, não se pode deixar de mencionar a influência da violência doméstica e do abuso físico sobre o comportamento anti-social na infância. Taxa elevada de comportamento anti-social (21%) foi observada em filhos (idade escolar) de mulheres espancadas.24 Em Khartoum, Sudão, crianças submetidas à punição corporal grave (corda ou vara) apresentaram mais problemas de comportamento (40,2%) que crianças punidas somente com palmadas (24,6%).25 Estudos que avaliaram os efeitos do abuso físico a longo prazo demonstraram que indivíduos que sofreram abuso ou negligência na infância tiveram maior probabilidade de cometer crimes.26,27 No entanto, a grande maioria das crianças que sofreram abuso (74%) ou negligência (90%) não se tornaram delinqüentes, nem cometeram crimes violentos.27
Fatores genéticos e neurofisiológicos também podem estar envolvidos no desenvolvimento do comportamento anti-social.1 Mednik et al28 relataram maior taxa de criminalidade nos pais biológicos que nos pais adotivos de indivíduos com antecedentes criminais, formulando a hipótese de uma predisposição biológica para o comportamento anti-social. A influência genética é mais evidente nos casos acompanhados de hiperatividade e pode ser responsável pela maior vulnerabilidade do indivíduo aos eventos de vida e ao estresse.29 No entanto, o papel dos fatores genéticos no transtorno da conduta ainda precisa ser melhor esclarecido.
Finalmente, há indícios de diferenças nos fatores de risco para o comportamento anti-social segundo o sexo do indivíduo.15,29 Em levantamento populacional realizado no Canadá, envolvendo 1.651 indivíduos com 16 a 24 anos, verificou-se que além da presença de comportamentos anti-sociais antes dos 15 anos, outros fatores foram considerados de risco para comportamento anti-social na adolescência e início da vida adulta. Para os homens, foi fator de risco o fato de ter convivido na infância com pais com problemas de saúde mental (depressão, mania, episódios psicóticos), enquanto para as mulheres, destacaram-se o abuso sexual na infância e o fato de ter sido criada por pais com comportamento anti-social ou abuso de álcool/drogas.15
Tratamento
Os tratamentos citados na literatura são bastante variados, incluindo intervenções junto à família e à escola (por exemplo, psicoterapia familiar e individual, orientação de pais, comunidades terapêuticas e treinamento de pais e professores em técnicas comportamentais). Apesar de nenhum deles ser muito eficaz, principalmente como intervenção isolada, quanto mais precocemente iniciados e quanto mais jovem o paciente, melhores os resultados obtidos.29 Salienta-se a importância das intervenções concomitantes e complementares a longo prazo.
Na faixa etária dos três aos oito anos, alguns sintomas do transtorno desafiador de oposição (por exemplo, irrita-se com facilidade, recusa-se a cumprir regras ou atender solicitações dos adultos, perturba as pessoas deliberadamente) ou do transtorno da conduta (por exemplo, fere animais, furta) costumam ser identificados, merecendo ações preventivas junto à criança e aos seus pais e professores. Muitas vezes, o foco do problema está no conflito entre pais e filhos. Outras vezes, os pais estão demasiadamente envolvidos com problemas pessoais e necessitam de apoio. Alguns pais precisam de ajuda para estabelecer limites e escolher métodos mais apropriados para educar os filhos. O contato com a escola também pode ser útil para resolver conflitos entre professores e alunos e ajudar os professores a encontrar maneiras mais adequadas de lidar com as dificuldades da criança.
Quanto mais jovem o paciente e menos graves os sintomas, maior a probabilidade do indivíduo se beneficiar de uma psicoterapia. Quando trata-se de adolescente que já cometeu delitos, observa-se maior resistência à psicoterapia, podendo ser útil o envolvimento com profissionais especializados no manejo de jovens anti-sociais através de oficinas de artes, música e esportes. Nessas oficinas, o adolescente tem a oportunidade de estabelecer vínculo afetivo com os profissionais responsáveis pelas atividades, tomando-os como modelo, além de perceber-se capaz de criar, o que favorece o desenvolvimento da auto-estima. Sempre que possível, a família dos pacientes deve ser incluída no processo terapêutico, lembrando que muitas vezes os pais necessitam de tratamento psiquiátrico (por exemplo, abuso de drogas).
O tratamento com psicofármacos faz-se necessário em algumas situações nas quais os sintomas-alvo (por exemplo, idéias paranóides associadas à agressividade, convulsões) ou outros transtornos psiquiátricos (por exemplo, TDAH, depressão) estão presentes. Recomendamos cautela no uso de neurolépticos para o tratamento da agressividade, pois os riscos podem superar os benefícios.6
A hospitalização está indicada em casos de risco iminente para o paciente (por exemplo, suicídio, auto-agressão) ou para os demais (por exemplo, homicídio). Sempre que possível, optar por intervenções menos restritivas (por exemplo, hospital-dia).6
Em nosso meio, muitas vezes não dispomos dos recursos necessários para o tratamento da criança ou adolescente com comportamento anti-social. Quando esses recursos existem, nem sempre as famílias têm condições de comparecer ao serviço na freqüência recomendada. O profissional de saúde mental pode ser útil estabelecendo prioridades entre as diversas condutas terapêuticas possíveis e recomendando ao paciente aquela que julgar mais imprescindível.
Conclusão
Comportamentos anti-sociais são freqüentemente observados no período da adolescência como sintomas isolados e transitórios. Porém, estes podem surgir precocemente na infância e persistir ao longo da vida, constituindo quadros psiquiátricos de difícil tratamento. Fatores individuais, familiares e sociais estão implicados no desenvolvimento e na persistência do comportamento anti-social, interagindo de forma complexa e ainda pouco esclarecida. Como o comportamento anti-social torna-se mais estável e menos modificável ao longo do tempo,30 crianças e adolescentes com transtorno da conduta precisam ser identificados o mais cedo possível para que tenham maior oportunidade de beneficiar-se de intervenções terapêuticas e ações preventivas. O tratamento mais efetivo envolve a combinação de diferentes condutas junto à criança/adolescente, à família e à escola. Quando não é possível o acesso a intervenções complementares, o profissional de saúde mental deve identificar a conduta terapêutica prioritária em cada caso específico.
Referências
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000600004
O transtorno da conduta é mais freqüente no sexo masculino, independentemente da idade, e mais freqüente em crianças maiores (12-16 anos) comparadas às menores (4-11 anos), independentemente do sexo.4,5
Diagnóstico
Na base do transtorno da conduta está a tendência permanente para apresentar comportamentos que incomodam e perturbam, além do envolvimento em atividades perigosas e até mesmo ilegais. Esses jovens não aparentam sofrimento psíquico ou constrangimento com as próprias atitudes e não se importam em ferir os sentimentos das pessoas ou desrespeitar seus direitos. Portanto, seu comportamento apresenta maior impacto nos outros do que em si mesmo. Os comportamentos anti-sociais tendem a persistir, parecendo faltar a capacidade de aprender com as conseqüências negativas dos próprios atos.
O quadro clínico do transtorno da conduta é caracterizado por comportamento anti-social persistente com violação de normas sociais ou direitos individuais. Os critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno da conduta incluem 15 possibilidades de comportamento anti-social: (1) freqüentemente persegue, atormenta, ameaça ou intimida os outros; (2) freqüentemente inicia lutas corporais; (3) já usou armas que podem causar ferimentos graves (pau, pedra, caco de vidro, faca, revólver); (4) foi cruel com as pessoas, ferindo-as fisicamente; (5) foi cruel com os animais, ferindo-os fisicamente; (6) roubou ou assaltou, confrontando a vítima; (7) submeteu alguém a atividade sexual forçada; (8) iniciou incêndio deliberadamente com a intenção de provocar sérios danos; (9) destruiu propriedade alheia deliberadamente (não pelo fogo); (10) arrombou e invadiu casa, prédio ou carro; (11) mente e engana para obter ganhos materiais ou favores ou para fugir de obrigações; (12) furtou objetos de valor; (13) freqüentemente passa a noite fora, apesar da proibição dos pais (início antes dos 13 anos); (14) fugiu de casa pelo menos duas vezes, passando a noite fora, enquanto morava com os pais ou pais substitutos (ou fugiu de casa uma vez, ausentando-se por um longo período); e (15) falta na escola sem motivo, matando aulas freqüentemente (início antes dos 15 anos). Os critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno da conduta aplicam-se a indivíduos com idade inferior a 18 anos e requerem a presença de pelo menos três desses comportamentos nos últimos 12 meses e de pelo menos um comportamento anti-social nos últimos seis meses, trazendo limitações importantes do ponto de vista acadêmico, social ou ocupacional.2
Diagnósticos diferenciais incluem os transtornos reativos a situações de estresse e comportamento anti-social decorrente de quadros psicóticos (por exemplo, episódio maníaco).2 Crianças vítimas de violência doméstica podem apresentar comportamentos anti-sociais como reação a situações de estresse e adolescentes em episódio maníaco podem furtar, falsificar assinaturas em cheques ou provocar brigas com luta corporal em decorrência da exaltação do humor e não devido a transtorno da conduta.
Curso e prognóstico
Os sintomas do transtorno da conduta surgem no período compreendido entre o início da infância e a puberdade e podem persistir até a idade adulta.3 Quando iniciam-se antes dos 10 anos, observa-se com maior freqüência a presença de transtorno com déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), comportamento agressivo, déficit intelectual, convulsões e comprometimento do sistema nervoso central devido a exposição a álcool/drogas no período pré-natal, infecções, uso de medicamentos, traumas cranianos, etc., além de antecedentes familiares positivos para hiperatividade e comportamento anti-social.6 O início precoce indica maior gravidade do quadro com maior tendência a persistir ao longo da vida.6
O transtorno da conduta está freqüentemente associado a TDAH (43% dos casos) e a transtornos das emoções (ansiedade, depressão, obsessão-compulsão; 33% dos casos).7 A comorbidade com o TDAH é mais comum na infância, envolvendo principalmente os meninos, enquanto a comorbidade com ansiedade e depressão é mais comum na adolescência, envolvendo principalmente as meninas após a puberdade.
Comportamentos anti-sociais mais graves (por exemplo, brigas com uso de armas, arrombamentos, assaltos) costumam ser antecedidos por comportamentos mais leves (por exemplo, mentir, enganar, matar aulas, furtar objetos de pouco valor) e, ao longo do tempo, observa-se o abuso de álcool/drogas, principalmente no sexo masculino8 e os quadros de ansiedade e depressão, principalmente no sexo feminino.9,10
O transtorno da conduta está freqüentemente associado a baixo rendimento escolar e a problemas de relacionamento com colegas, trazendo limitações acadêmicas e sociais ao indivíduo.11,12 São freqüentes os comportamentos de risco envolvendo atividades sexuais, uso de drogas e até mesmo tentativas de suicídio. O envolvimento com drogas e gangues pode iniciar o jovem na criminalidade. Na fase adulta, notam-se sérias conseqüências do comportamento anti-social, como discórdia conjugal, perda de empregos, criminalidade, prisão e morte prematura violenta.2,13,14
A persistência de comportamentos anti-sociais no decorrer da adolescência e da vida adulta encontra-se favorecida em determinadas circunstâncias: quando o transtorno da conduta tem início precoce; quando tipos variados de comportamentos anti-sociais estão presentes, incluindo os agressivos e violentos; quando os comportamentos anti-sociais são bastante freqüentes; quando são observados em diversos ambientes (por exemplo, familiar e escolar); e quando o transtorno da conduta está associado ao TDAH.15
Eventos de vida podem favorecer a persistência do comportamento anti-social na adolescência e idade adulta. O ambiente escolar, dependendo de suas características, pode incentivar ou desestimular o comportamento anti-social. Já a falta de emprego é uma situação de estresse que o estimula, enquanto o casamento harmonioso com pessoa sem alterações de comportamento tende a diminuí-lo.10
Ao mesmo tempo em que crianças com comportamento anti-social tendem a permanecer anti-sociais na idade adulta, adultos anti-sociais tendem a ter filhos com comportamento anti-social (pais servem de modelo aos filhos), estabelecendo-se um ciclo de difícil interrupção.16
Fatores associados ao comportamento anti-social
O comportamento anti-social de crianças e adolescentes tem sido atribuído a fatores constitucionais e ambientais. Historicamente, foi com o estabelecimento de clínicas vinculadas ao juizado de menores que profissionais de saúde mental puderam observar o desenvolvimento do comportamento anti-social na infância e adolescência. Ao constatar-se a grande freqüência de problemas familiares e sociais na história de vida dos delinqüentes juvenis, formulou-se a hipótese de uma reação às adversidades encontradas tanto no ambiente familiar como na comunidade.8
Segundo Winnicott,17 quando crianças sofrem privação afetiva, manifestam-se os comportamentos anti-sociais no lar ou numa esfera mais ampla. Do ponto de vista psicodinâmico, estes comportamentos demonstram esperança em obter algo bom que foi perdido, sendo a ausência de esperança a característica básica da criança que sofreu privação. O jovem experimenta um impulso de busca do objeto, de alguém que possa encarregar-se de cuidar dele, esperando poder confiar num ambiente estável, capaz de suportar a tensão resultante do comportamento impulsivo. O ambiente é repetidamente testado em sua capacidade para suportar a agressão, tolerar o incômodo, impedir a destruição, preservando o objeto que é procurado e encontrado.17
São fatores associados a comportamento anti-social na infância: ser do sexo masculino, receber cuidados maternos e paternos inadequados, viver em meio à discórdia conjugal, ser criado por pais agressivos e violentos, ter mãe com problemas de saúde mental, residir em áreas urbanas e ter nível socioeconômico baixo.12,18,19
Alguns autores referem que a baixa renda associada ao comportamento anti-social da criança está relacionada à personalidade anti-social materna20,21 e à negligência por parte dos pais.22 De fato, pode-se supor que mães anti-sociais teriam maior dificuldade para atingir níveis de renda mais elevados, pois não manter-se-iam no emprego e teriam menor condição de manter um relacionamento estável com um marido ou companheiro que contribuísse com a renda familiar. Pais anti-sociais também são freqüentemente irresponsáveis e negligentes com seus filhos, deixando de alimentá-los adequadamente ou levá-los ao médico quando doentes. Além disso, adolescentes vivendo na pobreza e pouco valorizados pelos pais podem buscar reconhecimento pessoal e ascensão econômica através de atividades delinqüenciais grupais.23
Quanto à discórdia conjugal e a problemas mentais maternos, Shaw e Emery18 demonstraram que o conflito entre os pais e a depressão materna estavam associados a comportamentos agressivos e anti-sociais em escolares. No entanto, é preciso considerar a contribuição da criança para a qualidade do relacionamento entre pais e filhos, pois crianças difíceis de lidar, desobedientes e agressivas favorecem a desorganização do ambiente familiar e o desequilíbrio de um relacionamento conjugal mais frágil.1
Quanto ao ambiente familiar agressivo e violento, não se pode deixar de mencionar a influência da violência doméstica e do abuso físico sobre o comportamento anti-social na infância. Taxa elevada de comportamento anti-social (21%) foi observada em filhos (idade escolar) de mulheres espancadas.24 Em Khartoum, Sudão, crianças submetidas à punição corporal grave (corda ou vara) apresentaram mais problemas de comportamento (40,2%) que crianças punidas somente com palmadas (24,6%).25 Estudos que avaliaram os efeitos do abuso físico a longo prazo demonstraram que indivíduos que sofreram abuso ou negligência na infância tiveram maior probabilidade de cometer crimes.26,27 No entanto, a grande maioria das crianças que sofreram abuso (74%) ou negligência (90%) não se tornaram delinqüentes, nem cometeram crimes violentos.27
Fatores genéticos e neurofisiológicos também podem estar envolvidos no desenvolvimento do comportamento anti-social.1 Mednik et al28 relataram maior taxa de criminalidade nos pais biológicos que nos pais adotivos de indivíduos com antecedentes criminais, formulando a hipótese de uma predisposição biológica para o comportamento anti-social. A influência genética é mais evidente nos casos acompanhados de hiperatividade e pode ser responsável pela maior vulnerabilidade do indivíduo aos eventos de vida e ao estresse.29 No entanto, o papel dos fatores genéticos no transtorno da conduta ainda precisa ser melhor esclarecido.
Finalmente, há indícios de diferenças nos fatores de risco para o comportamento anti-social segundo o sexo do indivíduo.15,29 Em levantamento populacional realizado no Canadá, envolvendo 1.651 indivíduos com 16 a 24 anos, verificou-se que além da presença de comportamentos anti-sociais antes dos 15 anos, outros fatores foram considerados de risco para comportamento anti-social na adolescência e início da vida adulta. Para os homens, foi fator de risco o fato de ter convivido na infância com pais com problemas de saúde mental (depressão, mania, episódios psicóticos), enquanto para as mulheres, destacaram-se o abuso sexual na infância e o fato de ter sido criada por pais com comportamento anti-social ou abuso de álcool/drogas.15
Tratamento
Os tratamentos citados na literatura são bastante variados, incluindo intervenções junto à família e à escola (por exemplo, psicoterapia familiar e individual, orientação de pais, comunidades terapêuticas e treinamento de pais e professores em técnicas comportamentais). Apesar de nenhum deles ser muito eficaz, principalmente como intervenção isolada, quanto mais precocemente iniciados e quanto mais jovem o paciente, melhores os resultados obtidos.29 Salienta-se a importância das intervenções concomitantes e complementares a longo prazo.
Na faixa etária dos três aos oito anos, alguns sintomas do transtorno desafiador de oposição (por exemplo, irrita-se com facilidade, recusa-se a cumprir regras ou atender solicitações dos adultos, perturba as pessoas deliberadamente) ou do transtorno da conduta (por exemplo, fere animais, furta) costumam ser identificados, merecendo ações preventivas junto à criança e aos seus pais e professores. Muitas vezes, o foco do problema está no conflito entre pais e filhos. Outras vezes, os pais estão demasiadamente envolvidos com problemas pessoais e necessitam de apoio. Alguns pais precisam de ajuda para estabelecer limites e escolher métodos mais apropriados para educar os filhos. O contato com a escola também pode ser útil para resolver conflitos entre professores e alunos e ajudar os professores a encontrar maneiras mais adequadas de lidar com as dificuldades da criança.
Quanto mais jovem o paciente e menos graves os sintomas, maior a probabilidade do indivíduo se beneficiar de uma psicoterapia. Quando trata-se de adolescente que já cometeu delitos, observa-se maior resistência à psicoterapia, podendo ser útil o envolvimento com profissionais especializados no manejo de jovens anti-sociais através de oficinas de artes, música e esportes. Nessas oficinas, o adolescente tem a oportunidade de estabelecer vínculo afetivo com os profissionais responsáveis pelas atividades, tomando-os como modelo, além de perceber-se capaz de criar, o que favorece o desenvolvimento da auto-estima. Sempre que possível, a família dos pacientes deve ser incluída no processo terapêutico, lembrando que muitas vezes os pais necessitam de tratamento psiquiátrico (por exemplo, abuso de drogas).
O tratamento com psicofármacos faz-se necessário em algumas situações nas quais os sintomas-alvo (por exemplo, idéias paranóides associadas à agressividade, convulsões) ou outros transtornos psiquiátricos (por exemplo, TDAH, depressão) estão presentes. Recomendamos cautela no uso de neurolépticos para o tratamento da agressividade, pois os riscos podem superar os benefícios.6
A hospitalização está indicada em casos de risco iminente para o paciente (por exemplo, suicídio, auto-agressão) ou para os demais (por exemplo, homicídio). Sempre que possível, optar por intervenções menos restritivas (por exemplo, hospital-dia).6
Em nosso meio, muitas vezes não dispomos dos recursos necessários para o tratamento da criança ou adolescente com comportamento anti-social. Quando esses recursos existem, nem sempre as famílias têm condições de comparecer ao serviço na freqüência recomendada. O profissional de saúde mental pode ser útil estabelecendo prioridades entre as diversas condutas terapêuticas possíveis e recomendando ao paciente aquela que julgar mais imprescindível.
Conclusão
Comportamentos anti-sociais são freqüentemente observados no período da adolescência como sintomas isolados e transitórios. Porém, estes podem surgir precocemente na infância e persistir ao longo da vida, constituindo quadros psiquiátricos de difícil tratamento. Fatores individuais, familiares e sociais estão implicados no desenvolvimento e na persistência do comportamento anti-social, interagindo de forma complexa e ainda pouco esclarecida. Como o comportamento anti-social torna-se mais estável e menos modificável ao longo do tempo,30 crianças e adolescentes com transtorno da conduta precisam ser identificados o mais cedo possível para que tenham maior oportunidade de beneficiar-se de intervenções terapêuticas e ações preventivas. O tratamento mais efetivo envolve a combinação de diferentes condutas junto à criança/adolescente, à família e à escola. Quando não é possível o acesso a intervenções complementares, o profissional de saúde mental deve identificar a conduta terapêutica prioritária em cada caso específico.
Referências
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000600004
